Vul alle gegevens zo volledig mogelijk en correct in

Velden met een (*) zijn verplicht

Dit nummer is terug te vinden op de keerzijde van uw identiteitskaart. Gebruik enkel cijfers, geen spaties of leestekens.
Gelieve uw rijksregisternummer in te vullen.
Gelieve uw naam in te vullen.
Gelieve uw voornaam in te vullen.
Gelieve uw straat in te vullen.
Gelieve uw huisnummer in te vullen.
Gelieve uw postcode in te vullen.
Gelieve uw gemeente in te vullen.
Gelieve uw rekeningnummer in te vullen.
Gelieve uw emailadres in te vullen.
Gelieve uw gsmnummer in te vullen.
Ik geef toestemming aan ABVV om mijn aanvraag, in mijn naam, in te dienen bij de RVA. Ik verklaar dat de gegevens die ik heb ingevuld volledig en correct zijn. Ik ga er uitdrukkelijk mee akkoord dat indien het ABVV een onterechte uitbetaling zou doen op basis van gegevens die niet waarheidsgetrouw zijn, ik ertoe gehouden ben deze terug te betalen.
Gelieve de algemene voorwaarden te aanvaarden.